江蘇信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院
產(chǎn)業(yè)學(xué)院立項(xiàng)申請書
產(chǎn)業(yè)學(xué)院名稱
合 作 單 位
產(chǎn)業(yè)學(xué)院負(fù)責(zé)人
負(fù)責(zé)人所在部門
申 請 日 期 年 月 日
江蘇信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院 印制
編 制 說 明
1．本申請書是江蘇信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院產(chǎn)業(yè)學(xué)院的主要材料，第1－4項(xiàng)內(nèi)容由產(chǎn)業(yè)學(xué)院負(fù)責(zé)人填寫。
2．各項(xiàng)內(nèi)容請認(rèn)真填寫，表內(nèi)欄目不能空缺，無此內(nèi)容時(shí)填“/”，表格大小可根據(jù)內(nèi)容調(diào)整。
3．產(chǎn)業(yè)學(xué)院所在部門負(fù)責(zé)人簽字、蓋章后，一式二份交校企合作辦公室（附電子文本）。
4．經(jīng)學(xué)校審定批準(zhǔn)立項(xiàng)后，本《產(chǎn)業(yè)學(xué)院立項(xiàng)申請書》即為《任務(wù)書》，作為產(chǎn)業(yè)學(xué)院組織實(shí)施評(píng)價(jià)的依據(jù)，并歸檔管理。
5．產(chǎn)業(yè)學(xué)院建設(shè)結(jié)束后，應(yīng)列出固定資產(chǎn)清理明細(xì)單據(jù)。涉及該合作項(xiàng)目的所有文書檔案資料移交校企合作辦公室存檔。
一、產(chǎn)業(yè)學(xué)院基本情況
產(chǎn)業(yè)學(xué)院名稱
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產(chǎn)業(yè)學(xué)院涉及的主要專業(yè)
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合
作
企
業(yè)
基
本
情
況
| 名 稱
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法人單位代碼
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企業(yè)類型
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所屬行業(yè)
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注冊資金
| 萬元
| 員工人數(shù)
| 人
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地 址
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聯(lián) 系 人
| | 職 務(wù)
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聯(lián)系電話
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產(chǎn)業(yè)學(xué)院負(fù)責(zé)人
（校方院長）
| | 聯(lián)系
方式
| 手 機(jī)
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E-mail
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產(chǎn)業(yè)學(xué)院負(fù)責(zé)人
（合作方院長）
| | 聯(lián)系
方式
| 手 機(jī)
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E-mail
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產(chǎn) 業(yè) 學(xué) 院 主 要 成 員（校企雙方人員不限）
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姓 名
| 性別
| 出生年月
| 職稱/職務(wù)
| 工作單位
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二、產(chǎn)業(yè)學(xué)院的建設(shè)基礎(chǔ)
主要內(nèi)容提示：產(chǎn)業(yè)學(xué)院雙方的軟硬件實(shí)力等。
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三、產(chǎn)業(yè)學(xué)院建設(shè)主要內(nèi)容與預(yù)期目標(biāo)、成果
主要內(nèi)容提示：
1、產(chǎn)業(yè)學(xué)院建設(shè)的主要內(nèi)容。
2、產(chǎn)業(yè)學(xué)院建設(shè)的預(yù)期目標(biāo)、成果（包括師資共培、人才共育、專業(yè)共建、教材共編、基地共建、文化共融、資源共享、產(chǎn)學(xué)研合作及合作培訓(xùn)等，形成本產(chǎn)業(yè)學(xué)院發(fā)展樣板，建議量化預(yù)期目標(biāo)、成果）
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四、產(chǎn)業(yè)學(xué)院負(fù)責(zé)人承諾
我保證本申請書所填內(nèi)容真實(shí)。如果獲準(zhǔn)立項(xiàng)，我與本產(chǎn)業(yè)學(xué)院組成員將嚴(yán)格遵守學(xué)校有關(guān)規(guī)定，按計(jì)劃實(shí)施開展工作，按時(shí)完成產(chǎn)業(yè)學(xué)院各項(xiàng)內(nèi)容和報(bào)送有關(guān)材料。
負(fù)責(zé)人簽字：
年 月 日
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五、產(chǎn)業(yè)學(xué)院所在部門意見
六、產(chǎn)業(yè)學(xué)院合作單位意見
七、產(chǎn)業(yè)學(xué)院建設(shè)委員會(huì)意見
